甲 方：________________
乙 方：________________
经甲乙双方友好协商，共同努力，于________年________月________日完成该项工程的结算工作，双方同意就本工程结算事宜达成协议如下：
1、本结算协议书的签定仅代表甲乙双方就合同执行价款的最终核定，并不解除乙方与甲方签署的“合同”中所规定的所有责任及义务，除非该责任及义务已被乙方遵照合同文件完整无误的履行完毕(包含保修期内的所有责任及义务)。
2、双方同意，除乙方未能履行合同规定的责任而发生保修金扣款外，从本结算协议书签定之日起，互不向对方提出增减工程费用要求。 保修期间乙方负责人姓名： 联系电话： 。 合同编号：________________ 合同价：________________ 结算总价： 大写：________________(￥：________________) 协议书原件与此结算书封面一起作为工程结算款支付的依据; 本协议一式叁份，甲方贰份，乙方壹份，经双方签字盖章后生效。
甲 方(签字盖章)：________________ 乙 方(签字盖章)： ________________
日 期：________________ 日 期：________________