原告：_______________
被告：_______________
本院于_____________年_______________月_______________日立案受理了原告诉被告_____________(写明案由)一案。依法由审判员_____________适用简易程序公开(或不公开)进行了审理。(写明当事人的诉讼请求和简要事实)
本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
1、_____________(写明协议的内容)。
2、_____________(写明诉讼费用的负担)。
双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。
上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
审判员_____________
________________年_______________月_______________日
(院印)
书记员_________________