委托人：___性别：___出生年月：___有效身份证件类别：____________
有效身份证件号码：________________________
联系电话：________________________
受托人：_________性别：___出生年月：___有效身份证件类别：____________
有效身份证件号码：________________________
联系电话：________________________
与委托人关系：________________________
委托人因不能亲自来___办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为___的《出生医学证明》。
凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名：_______________
受托人签名：____________
___年___月___日
___年___月___日
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