劳动人事争议仲裁委员会：
你会受理 与我（单位）的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我（单位）的代理人：
（1）姓名：性别：民族：出生年月： 工作单位：
职务：电话：
与委托人关系：
（2）姓名：性别：民族：出生年月： 工作单位：
职务：电话：
与委托人关系：
委托事项和权限如下：
委托人：（签章）
受委托人：（签章）
年 月 日
附注：1.本委托书一式两份，一份提交给劳动人事争议仲裁委员会，一份交受委托人。
2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。
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