兹有_______先生/女士，因不适于___年___月___日在我院接受治疗，县诊断为______________。需要____天进行系统治疗/休息，建议给予相应的假期。
特此证明。
_______单位盖章
医师（签名）：_______
_____年_____月_____日
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