管道局作业许可管理办法

(试 行） 第一章 总 则

第一条 为规范管道局作业许可管理,控制作业风险，保障作业安全，根据集团公司作业许可管理规范（Q/SY1240—2009）有关规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于管道局所属各单位,包括各工程施工项目部及为局服务的分包商。

第三条 本办法适用于如下领域：

1、非常规作业：包括在生产或施工作业区域内，进行没有安全程序可遵循的工作;偏离安全标准、规则、程序要求的工作；交叉作业；非计划性维修工作（未列入日常维护计划或无程序指导的维修工作);中断报警、连锁、安全应急系统；

2、关键作业：包括动火作业、受限空间作业（沟下作业，隧道、斜井内施工，顶管穿越施工，容器内施工等）、管线打开、高处作业、临时用电作业、吊装作业(管线下沟、大型吊装、需要多台起重设备进行配合的其他吊装等）、通球试压作业.（动火作业、管线打开作业执行业主作业许可）

第四条 非常规作业应办理作业许可证，关键作业应办理专项作业许可证。一项作业同时包括非常规作业和关键作业,应办理非常规作业和关键作业两份作业许可证。否则，不得组织作业。

第五条 各单位（项目部）应根据本办法制定其作业许

可管理程序或实施细则；生产或设备等管理职能部门负责组织实施,并进行培训、监督和考核;安全部门提供支持和指导。

第二章 作业许可申请

第六条 作业前,作业许可申请人应提出申请，填写“作业许可证”,并准备好相关资料,包括但不限于:

1、作业许可证; 2、作业内容说明；

3、相关附图,如作业环境示意图、工艺流程示意图、平面布置示意图等；

4、风险评估结果（工作安全分析)； 5、安全工作方案（HSE作业计划书）。

第七条 作业申请人应是作业现场负责人。通常是项目经理、作业单位负责人、现场作业负责人或区域负责人。应实地参与作业许可证所涵盖的工作。

第八条 当作业许可证涉及多个申请负责人时，则被涉及到的负责人均应列在申请表内。

第九条 作业许可申请人应组织对作业进行风险评估，评估的内容应包括工作步骤、存在风险及相应控制措施等，并编制安全工作方案。

第十条 对于一份作业许可证项下的多种类型作业，可统筹考虑作业类型、作业内容、交叉作业界面、工作时间等各方面因素，统一进行风险评估.

第十一条 需要系统隔离时，应进行系统隔离、吹扫和置换;交叉作业时，应进行区域隔离。

第十二条 凡是可能存在缺氧、富氧、有毒有害气体、易燃易爆气体和粉尘的作业，都应进行气体或粉尘浓度检测，并确认检测结果合格。应在安全工作方案中注明工作期间的检测时间和频次。

第十三条 凡是涉及有毒有害、易燃易爆等作业场所的作业,在安全工作方案中，作业单位均应注明需配备的个人防护装备。

第三章 作业许可批准

第十四条 在收到申请人的作业许可申请后，作业许可批准人应组织申请人及作业涉及相关方人员，集中进行书面审查，并记录审查结论。审查内容包括：

1、确认作业的详细内容；

2、确认必要的相关支持文件,包括工作安全分析、安全工作方案、作业区域相关示意图、作业人员资质等；

3、确认对安全完成作业所涉及的其他相关专项作业和要求，如动火作业、高处作业等;

4、确认作业前、后应采取的所有安全措施，包括应急措施;

5、分析、评估周围环境或相邻工作区域间的相互影响，并确认安全措施;

6、确认许可证期限及延期次数; 7、其他。

第十五条 应在书面审查通过后,所有参加书面审查的人员到工作区域进行现场核查，确认各项安全措施的落实情

况。现场确认内容包括:

1、与作业有关的设备设施、工具和材料等准备情况； 2、现场作业人员资质及能力情况; 3、系统隔离、置换、吹扫和检测情况； 4、个人防护用品的配备情况;

5、安全消防设施的配备及应急措施的落实情况； 6、培训和沟通情况；

7、安全工作方案中提出的其他安全措施落实情况； 8、确认安全设施完好； 9、其他。

第十六条 书面审核和现场核查通过之后，作业许可批准人或其授权人、申请人和受影响相关各方均应在作业许可证上签字。

第十七条 如书面审查或现场核查未通过，对查出的问题应记录在案,申请人应重新提交一份带有对该问题解决方案的申请。

第十八条 作业人员、监护人员等现场关键人员变更时，应经过作业许可批准人和申请人的审批。

第十九条 作业许可批准人应按照“谁主管、谁负责\"和属地管理的原则分级确定。负责审批作业许可证的责任人或其授权人,应是有权提供、调配、协调相关资源的直线管理人员。通常是单位主管领导、项目经理、区域（车间、站、队）负责人等。

第四章 作业许可实施

第二十条 作业许可批准人（或其授权人）应在作业开始前对现场各项准备工作进行再次检查确认，确保许可证上的各项工作要求和安全环保措施的落实。

第二十一条 作业现场监护人按照许可的要求,检查监督安全环保措施的落实及应急物资的准备情况，负责对作业人员进行安全监护，发现异常情况，要求作业人员立即停止作业活动，查明原因。

第二十二条 作业人员作业前应接受相关安全培训，严格按照作业方案进行工作。安全措施未落实，有权拒绝作业;作业中出现异常情况，立即停止作业，并及时向作业项目负责人报告。

第二十三条 在执行作业许可程序时，申请人通过落实作业许可提出的安全措施和要求确保安全。

第五章 作业许可期限 延期和关闭

第二十四条 作业许可证期限

1、作业许可证的有效期限一般不超过一个班次。 2、在作业内容、风险、人员、设备、作业条件、环境不发生变化情况下,作业许可证的有效期限最长七天.

3、通球试压作业许可期限按照作业活动周期界定. 第二十五条 在作业许可证有效期内(只限于作业许可期限为一个班次的)没有完成工作，可申请延期。

1、作业许可申请人、批准人及相关人员应重新核查工作区域，确认所有安全措施仍然有效，作业环境和条件未发生变化。

2、若有新的（如夜间工作的照明）安全要求，应在作业许可证上注明.

3、在新要求落实以后，作业许可申请人、批准人方可在作业许可证上签字延期.

4、许可证延期不得超过一个班次。

第二十七条 在规定的期限内没有完成作业，需重新申请办理作业许可。

第二十八条 作业完成，作业许可申请人、批准人在现场验收合格并签字后，方可关闭作业许可。

第六章 作业许可取消

第二十九条 当发生下列任何一种情况，各方都有责任随时取消作业许可，停止作业.需要继续作业的,应重新办理作业许可证。

1、作业环境和条件发生变化; 2、作业内容发生改变；

3、实际作业与作业计划发生重大偏离； 4、发现新增风险无有效措施; 5、发现重大安全隐患； 6、紧急情况或事故状态。

第三十条 取消作业应由提出人和批准人在许可证正本上签字,副本收回。

第三十一条 一份作业许可证涉及多项作业时,若其中任何一项作业因上述原因被停止，其他相关作业应同时停止,本作业许可证及其涉及其他许可证也同时取消。

第七章 作业许可证管理

第三十二条 作业许可证应一式两份。许可证编号由作业许可证批准人填写。

1、申请人、批准人各执一份，一份放置在作业现场,一份留存备案；

2、在现场办公室或公开处张贴复印件，让现场所有人员了解现场正在进行的作业位置和内容；

第三十三条 当作业许可证签发后，不得再作任何修改。工作完成，许可证由申请人、批准人签字关闭后交批准人存档.并保存一年（包括已取消作废的许可证）。

第三十四条 在工作实施期间，申请人应将作业许可证附带的其它专项作业许可证和HSE作业计划书放置于工作现场的醒目处。

第三十五条 当同一工作有多个施工单位参与时，每个施工单位都应有一份作业许可证复印件。

第三十六条 当工作需要中断时（正常工作间的休息除外），申请人应将许可证交回批准人保留。在申请人取得原许可证,经双方确认后，方可复工.

第三十七条 凡违反本规定，应给予当事人严肃处理，造成事故的，按照有关规定给予处罚.

第八章 附 则

第三十八条 本办法由局质量安全环保部负责解释。 第三十九条 本办法自下发之日起实施.

附件1

作 业 许 可 证（非常规作业）

编号： 作业单位 作业区域 作业地点 作业内容描述: 是否附施工方案 □ 是 □ 否 其他附件(危害识别等）： 是否附图纸 □ 是 □ 否 图纸说明： 有效期: 从_____年_____月_____日_____时到_____年_____月___日_____时 工作类型判定：(带∗工作需办理专项作业许可证） □ □∗受限空间 □偏离规则/程序要求的工作 □非计划性维修工作 □∗吊装作业 □没有安全程序可遵循的工作 □交叉作业 □∗管线打开 □屏蔽报警 □∗临时用电 □∗挖掘作业 □解除连锁和安全应急设备 □∗动火作业 □∗高处作业 □其他 危害识别：(工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险） □爆炸性粉尘 □易燃性物质 □腐蚀性液体 □蒸汽 □高压气体/液体 □有毒有害化学品 □高温/低温 □触电 □惰性气体 □ 噪音 □产生火花／静电 □旋转设备 □淹没/埋没 □ 辐射 □不利天气 □坠落 □其他（请注明) 安全措施:(需要打“√”，不需要打“X”） 工作前安全措施 个人防护装备 □切断工艺流程 □设路障 □安全眼镜 □全封闭眼罩 □设备隔离、吹扫、置换 □工作警示牌 □焊接护目镜 □安全帽 □完成上锁挂牌 □通讯工具 □防静电服装 □护耳 □通风 □火花防护罩 □安全鞋 □防毒面罩 □气体检测 □气体检测仪 □正压式呼吸器 □防化服 □工作区域围栏、警戒线 □防爆机具 □手套 □绝缘服 □紧急疏散指示 □急救设施 □防弧面具 □安全带 □需要夜间照明和警示灯具 □消防设施 □安全绳 □逃生设施 □设备安全检查合格并已贴□安全冲淋设施 □人员培训已完□特殊工种人员均持有有效标签 成 资质 □办理专项作业许可证 □施工方案审核通过 □其他个人防护装备: □其他措施: 作业前气体检测结果 检测时间 检测位置 氧气检测浓度 ％ 可燃气体浓度 LEL%（ ） 有毒气体浓度 ％ （ ) 本人确认工作开始前气体检测已合格. 检测人: 确认人： 注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准,另附气体检测记录表): 许可证的签批： 作业申请人： (作业单位现场作业负责人) 年 月 日 时 本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查， 该作业的安全措施已落实。 作业批准人： （生产单位工作区域负责人) 年 月 日 时 本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全工作方案， 并对工作内容进行了现场检查，同意作业。 许可证的延期：（如果延期,须在工作许可证失效前办理新的许可证或延期。) 本许可证是否可以延期 □ 是 □否 最多延期次数： 次 延期有效期: 从___年___月___日________时 到___年___月___日________时 作业申请人： 作业批准人： 许可证的关闭： 申请人： 年 月 日 时 工作结束，已经确认现场没有遗留任 何安全隐患，并已恢复到正常状态， 同意许可证关闭。 批准人： 年 月 日 时 许可证的取消: 提出人： 因以下原因，此许可证取消： 批准人: 年 月 日 时 附件2 专项作业许可证

进入受限空间作业许可证(2-1）

编号：

作 业 单 位 作 业 地 点 作 业 人 员 可附页 监护人员 作业内容描述： 是否附施工方案 □ 是 □ 否 是否附图纸 □ 是 □ 否 是否附应急预案 □ 是 □ 否 图纸说明: 有效期: 从__ _年___月___日____________时到__ _年___月___日____________时 作业类型：(符合“√” 不符合“×”) □ 焊接 □ 压力吹扫 □ 挖掘 □ 运输 □ 组装 □ 切削 □ 用电 □ 钻孔 □ 明火 □ 打磨 □ 喷涂 □ 其他 □ □ 危害因素：(存在“√” 不存在“×”） □ 爆炸性粉尘 □ 易燃性物质 □ 腐蚀性液体 □ 挥发性物质 □ 高压介质 □ 有毒有害化学品 □ 高温 □ 触电 □ 惰性气体 □ 噪音 □ 火花 □ 转动设备 □ (机械)能量集聚 □ 蒸汽 □ 淹没 □ 坠落、滑跌 □ 辐射 □ 空间内活动受限 □ 淹溺 □ 物体打击 □ 塌方 □ 机械伤害 □ 透水 □ 起重伤害 □ 掩埋 □ 静电 □ 低温 □ 车辆伤害 □ 其他 安全措施：（需要“√” 不需要“×”） □ 停止传送 □ 清理 □ 断开电路 □ 水源与输送 □ 断开或盲板隔离 □ 逃生梯 □ 防爆设备、工具 □ 逃生通道 □ 张贴警告标志 □ 防塌箱 □ 工具、照明的安全电□ 气体监测 压 □ 设置警戒 □ 支护 □ 接地和漏电保护 □ 员工进行了培训 □ 通风设施 □ 泄漏检测 □ 绝缘工具 □ 内部观察 □ 掩木 □ 其他 □ □ 个人防护及应急措施：（需要“√\" 不需要“×”） □ 氧气袋 □ 雨衣、救生衣 □ 冲淋设施 □ 安全带 □ 防护面具 □ 工作服 □ 连在入口点的救生索 □ 护耳、耳塞 □ 空气呼吸器 □ 风帽、垫肩 □ 报警器 □ 通讯设备 □ 安全帽 □ 橡胶手套 □ 检测仪 □ 应急预案 □ 口罩 □ 护目镜 □ 应急照明 □ 其他 □ 应急车辆 □ 灭火器 □ 应急药品 □ 防火服 □ 消防车 □ 阻燃毯 气 体 检 测 检测时间 检测位置 氧气检测浓度 ％ 可燃气体浓度 LEL%（ ） 有毒气体浓度 ％ ( ) 本人确认工作开始前气体检测已合格. 检测人签字： 确认人签字： 工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）: 作业人员和监护人签名 本人已阅读许可并作业人员： 且确信所有条件都满足 监护人员： 许可证的签批： 本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了作业申请人： 该工作及相关的安全计划， 并对工作内容进行了年 月 日 时 检查， 该工作许可证的安全措施已落实。 本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全计划， 并对工作内容进行了检查， 我对本工作及工作人员的安全负责. 作业批准人： 年 月 日 时 许可证的延期:（本许可证有效期为一个工作班次，如超过期限需延续，许可证应延期。) 本许可证延期从： 年 月 日 时 至 年 月 日 时 申请人： 批准人: 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 许可证的关闭： 工作结束,已经确认现场作业申请人: 批准人: 没有遗留任何安全隐患,年 月 日 时 年 月 日 时 许可证关闭。 许可证的取消: 因以下原因，此许可证取消： 提出人： 批准人: 年 月 日 时 管线打开许可证（2-2） 编号： 作业单位 输送介质 作业地点 作业人员 作业内容描述: 是否附管线打开位置示意图： □ 是 □ 否 是否附管线打开施工方案: □ 是 □ 否 有效期： 从 年 月 日 时 至 年 月 日 时 安全措施 危害因素 清 理 隔 离 液/气泄漏的控制应急 设备 □ 高温 □ 低温 □ 氮气置换 □ 双重隔离 □ 抽吸系统 □ 应急预案 □ 高压 □ 负压 □ 空气吹扫 □ 双截止阀 □ 通风系统 □ 灭火器 □ 易燃 □ 易爆 □ 化学清洗 □ 单截止阀 □ 水管 □ 消防车 □ 腐蚀 □ 静电 □ 水洗 □ 凝固(固化）□ 安全冲淋 □ 砂袋 □ 物体打击 □ 蒸煮 工艺 □ 泄漏收集桶 □ 救护车 □ 坠落 □ 泄压 □ 其他（请注□ 吸油物品 □ 其他（请注明)： □ 机械伤害 □ 排气 明)： □ 连接火炬 □ 塌方 □ 排液 □ 已上锁挂牌 □ 路障/警戒线 □ 毒性 □ 辐射 □ 其他(请注明)： □ 其他(请注□ 起重伤害 □ 触□ 气体检测合格 明)： 电 □ 烫伤 □ 其他(请注明): 个人防护装备 □ 安全眼镜 □ 全封闭眼罩 □ 手套 □ 正压式呼吸器 □ 防静电服装 □ 安全帽 □ 化学防护服 □ 防毒面罩 □ 安全鞋 □ 耳罩 □ 安全带 □ 其他(请注明)： 我保证我及我的员工，阅读理解并遵照执行工作计划和此许可证，并在管线打开过程中负责落实各项安全措施，在管线打开工作结束时通知生产单位现场负责人。 申 请 申请人： 年 月 日 时 批 准 我已经审核过本许可证的相关文件,检查过现场,确认安全措施已落实,同意实施管线打开作业. 批准人: 年 月 日 时 本许可证延期从： 年 月 日 时 至 年 月 日 时 申请人: 批准人： 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，同意许可证关闭。 申请人: 批准人: 年 月 日 时 年 月 日 时 延 期 关 闭 取 消 因以下原因，此许可证取消： 提出人： 批准人： 年 月 日 时 高处作业许可证（2—3） 编号： 作 业 单 位 作 业 地 点 作 业 人 员 作业内容描述： 是否附施工方案 □是 □ 否 是否附图纸 □是 □ 否 有效期 是否附救援预案 □是 □ 否 图纸说明： 安 全 措 施 □ 携带工具袋 □ 设置围栏、警戒线、夜间警示灯 □ 作业点照明充足 □ 员工进行了培训 □ 工作平台符合安全要求 从 年 月 日 时至 年 月 日 时 □ 垂直分层作业中间有隔离 □ 梯子符合安全要求 □ 在非承重物上作业时搭设承重板 □ 员工清楚坠落风险 □ 其他措施 □ 身体条件符合要求 □ 着装符合工作要求 □ 配戴合格的安全带 □ 30m 以上作业配备通讯工具 □ 脚手架搭设符合安全要求 □ 佩戴合格的安全帽 锚固点: □ 锚固点适当 □ 独立于工作面 □ 支撑力﹥每人2268kg □ 锚固点充足 □ 高于肩部 □ 首次上下保护 坠落阻止器: □ 与救生索匹配 􀂅有操纵杆 □ 在可用状态 􀂅安装方向正确 □ 有自锁装置 􀂅定期检查 钩锁： □ 双锁式钩锁 □ 受压/磨损/变形/弹性检查 □ 制造商认可的方式连接 坠 落 防 护 设 施 垂直吊绳： □ 强度﹥2268kg □ 不用来作平衡 □ 无刃口接触 □ 侧向摆动防护 □ 连接/断开保护 安全绳: □ 不超过1。8m 􀂅机械钩锁 □ 可手动调节 􀂅是双重安全绳 □ 有缓冲装置 全身式安全带: □ 连接部件齐全 □ 完成使用培训 □ 定期检查 □ 承载连接不用尼龙 作业人员和监护人签名 本人已阅读许可并且确信所作业人: 有条件都满足. 作业监护人： 水平吊绳： □ 专业人员设计 □ 用索人员数量 □ 专门的锚固点 □ 有初始松弛度 □ 无磨损 □ 钢制滑扣件 弹性救生索： □ 培训已完成 􀂅高于头部 □ 维护检查计划 □ 末端正确绞接 其他事项 □ 坠落净空 □ 有救援方案 □ 坠落摆动隐患消除 高处作业许可证(续）

许可证的审批： 本人在工作开始前,已同工作区域负责人讨论了作业申请人： 该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了年 月 日 时 检查，该工作许可证的安全措施已落实。 本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安作业批准人: 全计划，并对工作内容进行了检查,我对本工作及年 月 日 时 工作人员的安全负责. 许可证的延期：（本许可证有效期为一个工作班次,如超过期限需延续,许可证应延期。） 本许可证延期从： 年 月 日 时 至 年 月 日 时 申请人： 批准人： 年 月 日 时 年 月 日 时 许可证的关闭： 工作结束,已经确认现申请人： 批准人: 场没 有遗留任何安全隐患，许可 证关闭。 许可证的取消： 时 年 月 日 时 年 月 日 因以下原因，此许可证取消： 提出人： 批准人: 年 月 日 时 临时用电许可证(2—4) 编号：

临时用电单位 临时用电用途 用电地点 用电期限 临时用电单位填写 用电设备清单 年 月 日 时 至 年 月 日 时 被接入电气单位确认、填写 电源接入点 工作电压 电气专业人员 设备名称 负荷（kW） 用电线路:符合“√”不符合“×” □ 接引点确认 □ 上锁点确认 □ 电缆规格及走向 □ 接地 □ 漏电保护 □ 负荷确认 □ 防爆区域 □ 线路架空 用电设备:符合“√\" 不符合“×\" □ 电源接线状态 □ 焊接设备 □ 电缆及设备外观 □ 手持电动工具 □ 电气绝缘状况 □ 临时照明 □ 设备防护罩 □ 符合防爆要求 □ 测量检查临时用电设备电源插头 □ 设备外壳绝缘＞1MΩ □ 其他 □ 线路标志 □ 穿越保护 □ 配电盘、箱开关 □一机一闸 负荷合计 □ 临时用电组织设计 □ 其他 安全注意事项（电气专业人员）： 本人已对临时用电相关资料、情况进行了核实,并对用电设备进行了检查，确认该作业许可证的安全措施已落实。 申请人： 年 月 日 时 本人在工作开始前,已经对照上述检查内容进行了检查，符合临时用电相关标准，我对本次检查的结果负责。 电气专业人员： 年 月 日 时 本人已同申请单位、电气专业人员讨论了安全工作方案, 确认该工作许可证的安全措施已落实，电气专业人员已进行了检查, 我对本工作及作业人员的安全负责。 批准人： 年 月 日 时 电气专业人员： 用电单位申请人： 生产单位批准人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 时 时 时 许可证 关闭 已经按照临时用电组织设计中的拆除方案安全地拆除所有临时用电线路和设备，许可证可以关闭。 因以下原因，此许可证取消： 许可证 取消 提出人: 批准人： 年 月 日 时 单位： 确认人： 单位: 确认人： 吊装作业许可证(2-5） 编号：

作业单位 作业区域 作业人员 作业内容描述: 吊装货物名称 货物规m 格(长×宽×高）： 货物质量（最大单件质量）： 吊装质量（货物质量×1。25）： kg kg 吊装半径： 吊装角m 度： ° 起重机额定载荷: kg（在以上吊装半径和吊装角度的情况下） 是否附施工方案 □ 是 □ 否 是否附救援计划 □ 是 □ 否 是否附图纸 □ 是 □ 否 图纸说明： 有效期： 从 年 月 日 时 至 年 月 日 时 起吊前检查 项 目 是 否 无 项 目 1.吊装准备 是否已核实货物准确重量 是否已考虑吊装附件引起起吊重量增加 吊装角度是否适合（考虑货物最差角度） 是否符合起重机额定载荷 检查作业人员是否经过培训 是否已按规定对起重机进行了各类检查和维护 已核实吊索具及其附件满足吊装能力需要 已检查吊索具及其附件有无缺陷 管线下沟作业时,检查吊管机数量、吊距是否合理 是否已清楚货物的规格尺寸及重心 是否已明确货物的捆绑和固定方式 是否已制定吊挂货物的方法 货物支撑物是否合适 是否明确货物吊运路线 是否明确如何运输货物 是否明确货物放置地点 是否考虑货物吊装时的平衡方法 是否需要引绳（或拉钩） □ □ □ 是否需要货物缓冲防震保护 □ □ □ 是否已考虑强风下操作的货物稳定措施 □ □ □ 是否是带有突出物的货物 □ □ □ 2。吊装区域 □ □ □ 是否需要路障和警告标志 □ □ □ 是否需要梯子或脚手架 □ □ □ 设障区域是否涵盖货物旋转半径 □ □ □ 是否已考虑辅助工具和设备 □ □ □ 货物吊装、移动过程中是否有障碍 是否对管墩、基坑、管沟进行检查，满足要求。 □ □ □ 3.起重机及人员 □ □ □ 是否已确定作业人员的任务 □ □ □ 是否已确定吊装作业负责人 □ □ □ 起重司机的身体和心理状况良好 □ □ □ 起重司机是否持有效证件 □ □ □ 起重机操作室中能否清楚看到指挥信号 □ □ □ 起重司机是否有克服吊装盲点的措施 □ □ □ 是否需要无线电通讯工具 □ □ □ 是否对相关人员进行吊装计划交底培训 是 否 无 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 吊装作业许可证（续） 起吊前检查

项 目 是否已明确指挥信号 是否已明确唯一的吊装指挥人员 吊装指挥人员是否持证上岗 确认起重机已进行日常检查 是 否 无 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 项 目 是 否 无 4.关键性吊装作业 □ □ □ 是否已制定关键性吊装作业计划 □ □ □ 是否已指定监护人员 □ □ □ 是否确认操作区域附近的电线及防□ □ □ 护措施 支腿处的地面是否平整、坚实 □ □ □ 是否确认操作区域附近的管道及防□ □ □ 护措施 支腿支撑加固措施是否落实 □ □ □ 5。其他（请注明) □ □ □ 天气情况是否适合吊装 □ □ □ □ □ □ 是否确认已落实应急措施 □ □ □ □ □ □ 注：（满足“是”打“√”；不满足“否”打“√”；与本次吊装无关“无\"打“√\"） 本人在工作开始前，已同吊装作业相关人员讨论了该工作及吊装计划,并对上述各项内容进行了检查申 确认，我对本工作的安全措施的落实负责. 请 作业申请人： 年 月 日 时 本人已同工作执行单位(人员）讨论了该工作及吊装计划， 并对人员和设备进行了检查，该工作许可批 证的安全措施已落实, 我对本次工作和人员的安全负责。 准 作业批准人： 年 月 日 时 本许可证延期从： 年 月 日 时 至 年 月 日 时 延 申请人: 年 月 日 时 期 批准人： 年 月 日 时 工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。 申请人: 年 月 日 时 关 闭 ： 年 月 日 时 批准人： 年 月 日 时 因以下原因，此许可证取消： 取 提出人： 消 批准人: 年 月 日 时 通球试压作业许可证(2-6） 编号: 作 业 单 位 作 业 地 点 作 业 人 员 作业内容描述： 是否附施工方案 □是 □ 否 是否附救援预案 □是 □ 否 是否附图纸 □是 □ 否 图纸说明： 有效期 从 年 月 日 时至 年 月 日 时 安 全 措 施 □ □ 专职人员巡视 □ 压力表检测检验 □ 着装符合工作要求 □ 设置围栏、警戒线、夜间警示灯 □ 阀门封闭性检验 □ 应急药品 □ 作业点照明充足 □ 空压机用电线路完好 □ 特殊工种持证上岗 □ 员工进行了培训 □ 员工清楚试压风险 □ 逃生梯 □ 第三方告知、宣传单 □ 漏电保护器安装 放空点、泄压点隔离保护 收球端设置挡墙 试压头检验合格 消防设施 其他 危害因素:（工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险) 物体打击 试压水排放 能量释放 淹溺 噪声 坠落 触电 火灾 塌方 作业人员和监护人签名 本人已阅读许可并且确信所作业人： 有条件都满足。 作业监护人： 许可证的审批： 本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了作业申请人: 该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了年 月 日 时 检查，该工作许可证的安全措施已落实。 本人已同工作执行单位（人员)讨论了该工作及安全计划，并对工作内容进行了检查,我对本工作及工作人员的安全负责。 作业批准人： 年 月 日 时 许可证的延期：(本许可证有效期为一个工作班次，如超过期限需延续，许可证应延期.） 本许可证延期从: 年 月 日 时 至 年 月 日 时 申请人： 批准人: 年 月 日 时 年 月 日 时 许可证的关闭： 工作结束，已经确认现场申请人： 批准人: 没有遗留任何安全隐患,许可证关闭. 年 月 日 时 年 月 日 时 许可证的取消： 因以下原因，此许可证取消： 提出人： 批准人： 年 月 日 时 附件3 气体监测表

气体监测表

许可证编号___________________________ 日期________________________________ 空间名称_____________________________ 地点_________________________________

要求的测试 氧气 有毒气体 可燃性气体 其他 允许限度 结果 时间 检测人 允许限度： 使用的监测设备类型：

氧气：19。5%～23.5％ 易燃易爆气体：

当爆炸下限＞4％时，浓度＜O.5% （体积）; 当爆炸下限＜4％时，浓度＜0.2％ （体积) 。